Umělé přerušení těhotenství

"Stejně tak neposkytnu žádné ženě prostředek k vyhnání plodu; zachovám vždy svůj život i své umění čisté a prosté každé viny."

(Tzv. Hippokratova přísaha, 4. stol. př. n.l.)

Každoročně se ve světě provádí asi 46 miliónů umělých potratů. Je to jeden z nejběžnějších zákroků v ženském lékařství. Přesto není snad nejen v gynekologii, ale ani v medicíně vůbec, druhý, který by vyvolával tolik diskusí, protichůdných názorů a vášní.

Již staří Římané...

Vyhnání plodu je problém, která po staletí zajímá nejen lékaře, ale i filozofy, zákonodárce a státníky. Jeho historie sahá hluboko do dějin většiny civilizovaných i necivilizovaných národů, mnohem hlouběji, než oni přísloveční Římané. Ve starověku se pravděpodobně provádělo ve značném měřítku. Podle Aristotela "je nutno omezovat plození, chce-li se zachovat určitý počet dětí... Pokud přece nějaká žena otěhotní, pak se musí z jejího těla plod vyhnat..." I Hippokrates, citovaný v mottu tohoto článku, který podání abortivních prostředků zakazoval, na jiném místě doporučuje těhotné ženě násilné fyzické cvičení, aby potratila. Jako lékař si však byl zřejmě vědom toho, že podávání drog, vyvolávajících potrat, bylo často nebezpečné spíše pro zdraví ženy. Zákaz umělého přerušení těhotenství neznal ani starověký židovský a egyptský stát.

Staří lékaři doporučovali k vypuzení plodu běžně látky rostlinného původu a některé chemikálie. Jejich výčet je velmi rozsáhlý a většina z nich se dávala spíše na základě lidových pověr, než skutečného účinku. Použití některých se pohybovalo na hranici těžké otravy ženy a nezřídka končilo smrtelně. V případě neúspěchu se pak zaváděly do děložního hrdla různé tyčinky ze dřeva či bobtnajících kořenů různých rostlin. Novověk byl díky dalšímu pokroku chemie i lékařství mnohem vynalézavější, takže právem lze říci, že snad není na světě substance, jež by nebyla alespoň vyzkoušena k přerušení těhotenství. V 19. století však zaujala k přerušení těhotenství ostře negativní postoj katolická církev a tím přerušila další vývoj v znalostí a šíření informací v tomto oboru. Do té doby vycházela z tezí Tomáše Akvinského o opožděné animaci, podle níž je lidská bytost přítomna v lidském zárodku až několik týdnů až měsíců po početí. Později ji však zpochybnila a v r. 1869 ji dokonce papež Pius IX. oficiálně zrušil s tím, že zárodek se stává lidskou bytostí již v okamžiku oplodnění. Tím se přerušení těhotenství v jakémkoliv stadiu stalo vraždou a podle toho se také trestalo. Zahájil to anglický trestní zákon z r. 1803 a napoleonský zákon z r. 1805. Teprve ve století dvacátém se začal postoj k umělým potratům liberalizovat a zákonodárství umožňovalo přerušit těhotenství na přání ženy, ačkoliv obvykle stále byly kladeny různé podmínky. Jedním z prvních států s velmi benevolentních postojem se stal ve dvacátých letech tehdejší Sovětský svaz, jeho příkladu pak následovaly země tehdejšího východního bloku, tedy i náš stát.

Až do roku 1950(!) platil u nás rakouský trestní zákon č. 117 z roku 1852, kde se zcela v duchu doby jeho vzniku praví doslova: "Žena, která obmyslně podnikne jakékoliv jednání, jímž způsobí vyhnání svého plodu, dopustí se zločinu. Trest za dokonaný čin je 1 až 5 let vězení..." Ten byl v roce 1950 nahrazen rovněž trestním zákonem č. 86, který jen snížil sazbu na 1 rok pro těhotnou ženu, ale zato zvýšil sazbu až na 10 let pro toho, kdo zákrok provede, s tou výjimkou, jedná-li se o lékaře a "...je-li jiným, a to úředním lékařem zjištěno, že by donošení plodu nebo porod vážně ohrozily život těhotné ženy." Tak až do roku 1957 bylo legální přerušení těhotenství pouze výjimečně amnestovaným zločinem. Teprve v tomto roce vyšel u nás zákon č. 68/1957 Sb., který umožnil přerušit těhotenství na přání těhotné ženy i z jiných důvodů než zdravotních. Souhlas k tomu ovšem musela dát zvláště k tomu ustanovená komise. Její jednání ale celou proceduru dost znepříjemňovalo a hlavně protahovalo, takže znemožňovalo širší prosazení tzv.miniinterrupcí. Proto v roce 1986 byl tento zákon nahrazen novým, jenž nás zařadil mezi země s nejliberálnějším postojem k této záležitosti a který platí dosud.

Zákon 66/1986 Sb.

Anglie je zemí tradic. Proto platí pravidlo, že všechny zákony, pokud nebyly výslovně zrušeny, platí bez ohledu na to, kdy byly vydány. Občas to vytváří anekdotické situace. Četl jsem o novodobém oxfordském studentovi, který se po úspěšném složení zkoušky domáhal bečky piva, kterou je podle ustanovení jakéhosi dosud nezrušeného zákona ze 16. století povinno vedení univerzity úspěšnému absolventovi bezplatně poskytnout. Akademičtí funkcionáři dali hlavy dohromady, a protože Albion je nejen zemí tradic, ale i kolébkou demokracie, k níž patří i úcta k zákonům, bylo studentovi vyhověno. Vzápětí byl pokutován podle jiného, ještě staršího a rovněž dosud platného zákona, který zakazuje studentům univerzity vycházet na ulici bez meče... Dosud platný zákon České národní rady 66/1986 Sb., který dává právní rámec umělému přerušení těhotenství v našem státě, se po bok těmto reliktům středověku důstojně řadí. Vychází totiž z již neexistujícího systému rajonizace. Podle něho například o tom, zda je možno těhotenství přerušit, rozhoduje obvodní gynekolog podle místa trvalého bydliště. Pokud s jeho závěrem žena nesouhlasí, může požádat o přezkoumání okresního, případně krajského gynekologa... Požadavek svobodné volby lékaře, který byl jedním z hlavních požadavků reformy zdravotnictví na začátku 90. let, zlikvidoval rajonizaci a vyhodil pojem "obvodní gynekolog příslušný dle místa trvalého bydliště" na smetiště zdravotnických dějin. Těsně jej následoval i okresní a krajský odborník. Tyto funkce byly zrušeny, stejně jako okresní i krajské ústavy národního zdraví a nakonec vzaly zasvé i ty kraje. Přesto dosud někde v žádosti o umělé přerušení těhotenství žena vážně podepisuje, že je si vědoma možnosti odvolat se ke krajskému odborníkovi pro péči o ženu, ačkoliv tato osoba je asi stejně reálná jako pražský purkrabí. Mimochodem: v citovaném zákoně je dokonce věta: "Antikoncepční prostředky se ženě poskytují zdarma." Zkuste se se sbírkou zákonů někde v lékárně domáhat bezplatného vydání antikoncepčního prostředku! Se zlou se potážete. Přece jen nejsme ta stará dobrá Anglie...

Ačkoliv některá ustanovení interrupčního zákona nelze naplnit ani při nejlepší vůli, v obecných rysech je samozřejmě závazný. Především stadium těhotenství, do kterého lze přerušit těhotenství na přání ženy. Je to, stejně jako skoro všude ve světě, do 12. týdne. Tady dochází někdy k nedorozuměním: zákon totiž má na mysli týdny porodnické, které se počítají od prvního dne poslední menstruace, skutečného těhotenství je to tedy týden desátý! Ze zdravotních důvodů je možné přerušit těhotenství i později, při prokázané vadě plodu dokonce až do 24. týdne těhotenství.

Dále náš interrupční zákon stanoví, že zákrok není možno provést častěji než jedenkrát za 6 měsíců. Význam této lhůty není jasný, opodstatnění rozhodně není medicínské. Spíše se jednalo v době vzniku zákona o jakousi úlitbu odpůrcům liberalizace. Upřímně řečeno: v současné situaci decentralizovaného zdravotnictví a svobodné volby lékaře je stejně obtížně kontrolovatelná. Zmíněná "ochranná lhůta" navíc neplatí u žen nad 35 let nebo u těch, které alespoň dvakrát rodily.

Takový je tedy náš interrupční zákon. Jen trochu zastaralý, ale naštěstí to žádné ze zúčastněných stran příliš nevadí.

Poznámky čistě technické

Samotné provedení zákroku je až trapně jednoduché ve srovnání s tím, jaké vášně dokáže vzbudit v myslích jeho zastánců i protivníků. Nejprve se děložní hrdlo zachytí jednozubými kleštěmi (kterým všichni gynekologové z mně neznámých důvodů říkají amerikány, ale s USA nic společného nemají) a děložní hrdlo se rozšíří tzv. Hegarovými dilatátory. Je to sada kovových, lehce zahnutých a na konci zaoblených tyčinek o průměru od 4 do 13 mm, které se postupně stále silnější a silnější zavádějí do děložního hrdla. U malých těhotenství stačí rozšířit hrdlo na 6 - 8 mm, u těch, které se blíží tomu 12. týdnu je nutné někdy dilatovat do oněch 13 mm. Dříve se pak děložní dutina vyprazdňovala tzv. potratovými kleštěmi a pak se vyškrabovala kyretou (to je taková "lžička bez dna" s ostrými okraji na dlouhém držadle). Dnes se obvykle do dělohy jen zavede plastová trubička a obsah děložní dutiny se odsaje. Pouze v případě potřeby se pak kyretou spíše jen zkontroluje, zda v děloze nezůstaly zbytky placentární tkáně. Metoda pouhé aspirace (odsátí) je šetrnější, ale v děloze často zůstane sliznice, která pak asi po 3 nebo 4 dnech musí odejít menstruací, která bývá někdy nepříjemně bolestivá. Celý zákrok netrvá obvykle déle než pět minut, často spíše méně. Provádí se obvykle v narkóze a většinou již dnes ambulantně; doby, kdy žena po přerušení těhotenství ležela tři dny v nemocnici jsou snad definitivně pryč. Samozřejmě je možné jej provést i bez narkózy, v místním umrtvení, ale může to přece jen bolet. I z psychického hlediska je lepší celou záležitost raději zaspat.

Miniinterrupce

Američané jsou národem neomezených možností a zároveň pevných morálních zásad. Protože tyto dvě věci se mohou někdy dostat do rozporu, musejí občas vymyslet nějaký švindl, jak je dát dohromady. Jedním z takových produktů jsou miniinterrupce. To je věc, kterou vymysleli američtí gynekologové pro americké ženy, kterým sice přerušení těhotenství koliduje s jejich morálním nebo náboženským přesvědčením, přesto si naprosto nemíní komplikovat život nežádoucím dítětem. Taková žena neochvějných morálních zásad, když několik dní nedostala očekávanou menstruaci, navštívila svého gynekologa, jenž se nikterak nezabýval zjišťováním těhotenství, nýbrž pouze zavedl do dělohy tenkou plastovou trubičku a odsál děložní obsah, aniž jej kdokoliv viděl. Říkalo se tomu "regulace menstruace", protože ta se po třech čtyřech dnech opravdu dostavila... Účelu bylo dosaženo, aniž by něčí svědomí bylo zraňováno ošklivým slovem potrat. Díky tomu se ale přišlo na to, že těhotenství se dá přerušovat velmi časně a že to nemusí být vždy výkon doprovázený cinkáním lesklých a ostrých nástrojů. Dá se to takhle dělat až asi do 8. týdne (počítáno od prvního dne posledních měsíčků, pozor na to) a u nás tento výkon zdomácněl pod názvem miniinterrupce. Do roku 1986 sice jejich rozvoji bránily interrupční komise, které celý proces zdržovaly, ale od jejich zrušení se naprostá většina umělých přerušení těhotenství přesunula do těchto časných stádií. Jen se přece jen snažíme to těhotenství předem diagnostikovat, naše ženy nejsou tak útlocitné.

Mezi miniinterrupcemi a interrupcemi není žádná ostrá hranice a zásadní odlišnost, jak si obvykle laická veřejnost myslí. I v pozdějších fázích gravidity se produkt početí odsává, i když trubkami přiměřeně silnějšími, jen je obvykle nutné zkontrolovat nástrojem, jestli je děložní dutina opravdu prázdná, případně odstranit zbytky placenty. Klasickými potratovými kleštěmi se dnes již pracuje velmi zřídka, pouze když se jedná opravdu o konec třetího těhotenského měsíce, kdy embryo má už skoro 9 cm. Jenže takhle pozdě už přijde v dnešní době levných a velmi citlivých těhotenských testů, jež jsou k mání v každé lékárně, opravdu málokdo. Snad jen zhrzená milenka, které ten její řekl až ve třetím měsíci, že si ji nevezme. Nebo šestnáctiletá dívenka, která se bála to říci rodičům ze strachu před trestem a čtvrt roku marně doufala, že ty měsíčky přece jen přijdou. (Mimochodem: současný interrupční zákon umožňuje přerušit těhotenství od 16 let bez souhlasu rodičů.)

Miniinterrupce mají i svá úskalí. Především není příliš vidět, co z dělohy odsává, může se tedy stát, že tam to těhotenství zůstane. Buď proto, že bylo v jiné části děložní dutiny, než kam se dostala poměrně tenká kanyla (tak se nazývá ta sací trubička), nebo je to těhotenství mimoděložní. První případ se dá bez nesnází opravit, ten druhý může znamenat i životunebezpečnou komplikaci. Proto je dobré dělohu před výkonem a za týden po něm zkontrolovat ultrazvukem. I subjektivní pocity po miniinterrupci mohou být paradoxně horší, než po klasicky provedném zákroku. Obvykle totiž v děloze zůstane těhotensky zbujelá sliznice, která se teprve musi odloučit procesem podobným menstruaci se všemi doprovodnými nepříjemnostmi. Obecně ale jsou miniinterrupce přece jen lepší, šetrnější, snazší a také levnější.

Potratová pilulka

Existuje ještě další metoda, jak přerušit časné těhotenství. V 80. letech totiž firma Russel vyvinula látku RU 486, která blokuje účinek progesteronu. To je ten hormon, který má za úkol ochraňovat vzniklé těhotenství. Žena by si tak mohla sama bezpečně a snadno vyvolat samovolný potrat počínajícího těhotenství. Dokonce by nemusela vůbec užívat antikoncepci, stačilo by jen vždy v období naplánované menstruace vzít tabletku a těhotenství netěhotenství, měsíčky by se dostavily... Celkem lákavá představa. Látka se dostala v některých zemích do výroby pod názvem Mifepriston, ale narazila na tuhý odpor ochránců nenarozeného života, kdy prapor boje třímala zejména hlavně katolická církev. Tabletka proto zase postupně zakazována. I u nás probíhalo na začátku 90.let slibné jednání o dovozu, snad dokonce o licenční výrobě. Naše ministerstvo zdravotnictví prý projevilo velmi vstřícný a osvícený postoj. Z podobných důvodů jako jinde ale byla jednání přerušena a celá záležitost odsunuta ad acta. Díky tomu jsou pro nás gynekology interrupce stále zdrojem příjmů, navíc nezávislým na vrtkavých náladách zdravotních pojišťoven.. Aspoň tak.

Jizvy na těle a jizvy na duchu

Boj proti umělým potratům je veden z různých pozic, ale v zásadě jsou to dvě skupiny argumentů. První jsou z rodu námitek etických. Argumentuje se tím, že potrat je vražda. Druhá skupina argumentů hovoří o zhoubném vlivu přerušení těhotenství na zdraví ženy a její psychiku. Nechci v žádném případě diskutovat o té první skupině námitek. Pokud je někdo přesvědčen o tom, že několikabuněčné embryo je lidskou bytostí, nemohu k tomu nic říci. Každý z nás mluví jiným jazykem. Jeho názor je totiž založen na odlišných etických východiscích a principech, které já sice nesdílím, ale plně respektuji. Pokud jde ovšem o námitky medicínské, k těm se vyjádřit mohu. Právo mi k tomu dává dvacetiletá praxe člověka, který tyto kontroverzní výkony provádí jako každodenní součást své profese. S plným vědomím, že je to tvrzení kacířské, za něž mě mnozí odsoudí, tedy prohlašuji: přerušení těhotenství je výkon velmi bezpečný a v drtivé většině případů naprosto neškodný. Zejména obavy z budoucí nemožnosti mít děti jsou neopodstatněné. Protože se současné zabývám léčbou ženské neplodnosti, mohu z vlastní zkušenosti prohlásit, že ty případy, kdy obtíže s otěhotněním byly v prokazatelné souvislosti s prodělaným potratem, mohu spočítat na prstech. Obávané protržení dělohy je velmi vzácné a i když k němu dojde, obvykle není třeba nic podnikat a poranění se bez následků zahojí samo. A fráze odpůrců potratů o "brutálním zásahu do ženina organismu" je opravdu bezobsažnou frází, za kterou si ani ten, kdo ji používá,není schopen nic konkrétního představit.

Dost se hovoří i o psychickém traumatu z potratu, o tom, jak se s ním žena celý život vyrovnává. Provedl jsem za svůj život tisíce interrupcí a zodpovědně prohlašuji, že naprostá většina žen z interrupce psychické potíže nemá. Není to jen můj názor; ani objektivně prováděné psychologické studie žádné duševní škody neprokázaly. A pokud žena psychická muka zažívá, tak především proto, že předtím byla její mysl zmasírována argumenty antipotratových aktivistů a ona přichází k zákroku přinejmenším se zbytečnou hrůzou ze zdravotních následků. Interrupce je tak klasickým případem jevu, kdy názory o věcech nám škodí více, než věci samé.

Žena, která se rozhoduje, zda přerušení těhotenství podstoupí či ne, má před sebou jistě těžké rozhodnutí. Ale měla by uvažovat jen o tom, zda chce být matkou, nebo nechce. Rozhodně ať se nedá dotlačit do nechtěného těhotenství jen obavou z možných zdravotních následků. Jsou tak málo pravděpodobné, že nestojí za to si jimi rozhodování komplikovat.

Každoročně se ve světě provádí asi 46 miliónů umělých potratů. Je to jeden z nejběžnějších zákroků v ženském lékařství. Přesto není snad nejen v gynekologii, ale ani v medicíně vůbec, druhý, který by vyvolával tolik diskusí, protichůdných názorů a vášní.

Výhledy do budoucna

Ještě před deseti lety se v české republice provádělo asi 120 000 interrupcí ročně. Dnes je to jen něco přes 40 tisíc a dá se očekávat další snižování. Pro ty, kteří by uvítali zpřísnění potratového zákona dodávám, že tento dramatický pokles nezpůsobila žádná změna zákona, ale jen a výhradně široce dostupná kvalitní antikoncepce. Legislativní omezení nebo dokonce zákaz potratů by nic takového nedokázaly, jen by celou problematik přesunuly do kriminální sféry. Interrupce by byly dražší a prováděly by se potajmu v nevyhovujících podmínkách, se všemi důsledky pro zdraví žen. Z oněch v úvodu zmíněných 46 000 000 každoročních potratů ve světě se jich 20 miliónů provádí v zemích, kde jsou potraty zakázány, tedy kriminálně. Na následky těchto ilegálních zákroků umírá denně 200 žen.

Nejsem propagátorem interrupcí, i když jsou podstatnou částí mé každodenní práce. Dokonce občas provedení zákroku přicházejícím ženám lehce rozmlouvám. Ale ne proto, abych své svědomí nezatížil zabitím zárodku. Především proto, že mi bývá líto mařit ten přírodní zázrak, kterým pro mě vznik nového života stále je. Tím spíše že z poradny pro neplodnosti vím, jak je občas těžké ten zázrak způsobit. A také zastávám názor, že ty děti jsou jednou z mála nepochybně smysluplných věcí, které po nás na tomto světě zůstanou. Vždyť v jejich tělech i duších budeme žít dál. Je to jediný způsob, jak získat nesmrtelnost, po níž lidstvo od věků touží...