Proč se některá těhotenství potrácejí
Potrat je takové ošklivé slovo: vyvolává představu bezmocného tvorečka, který zemřel ještě než začal žít. Ve filmech o mladých nešťastných ženách bývá občas tím, co účinně dokresluje těžkou, tragickou atmosféru příběhu; ona těhotná, on přijde opilý z hospody, zbije ji, ona v důsledku toho potrácí plod lásky, zmařené naděje, zkažený život, pozdě litovat. Za potrat vždycky někdo nebo něco může: těhotná upadla, něco těžkého zvedla, někdo ji vylekal, až z toho potratila... Nebo je aspoň „slabá na vnitřek,“ jak uštěpačně prohlásí babička a dává to do souvislosti s tím, že mladá je taková hubená, protože kloudně nejí a drží pořád nějaké ty diety...
Předesílám, že popsaný obraz je falešný, a i když uznávám, že potrat není nic, co by bylo zrovna k smíchu, žádná zvláštní zlověstná tragika v tom ve skutečnosti není a o život žádného malého ubožátka tam obvykle nejde. Pokusím se v následujícím textu objasnit, proč k potratům dochází, jak často k nim dochází a zda se jim dá nějak zabránit. Můj text bude v něčem optimističtější než obecná představa, v něčem naopak pesimističtější, možná se bude lišit od učebnic i jiných vzdělávacích publikací, ale vychází z mnohaleté zkušenosti mojí i jiných kolegů, kteří se touto problematikou profesionálně zabýváme. A upozorňuji, že se bude mluvit pouze o potratech v prvních třech měsících těhotenství (kdy jsou ovšem daleko nejčastější); potrat v polovině gravidity má ovšem zcela jinou problematiku a o tom tenhle článek není.
Příčiny
Nejprve něco málo teoretického základu: Už v jiném článku jsem se zmínil, že žena se narodí s nějakým počtem oocytů (tj. zárodečných buněk, český výraz „vajíčka“ nebudu užívat, vzbuzuje nežádoucí drůbežářské asociace) a během jejího života už žádné jiné nevzniknou. Celých několik desítek let (dvě, tři i čtyři) pak oocyty čekají na oplození a přitom v nich probíhají degenerativní pochody, takže když se ta žena konečně k tomu plození dětí dostane, je jich už většina tak špatných, že z nich ani zdravé dítě být nemůže, ať děláme, co děláme. Skoro tři čtvrtiny oocytů v době, kdy žena chce mít děti (mezi 20. až 30. rokem), je takzvaně aneuploidních; to slovo značí, že neobsahují správný počet chromozómů, buď nějaký chybí, nebo nějaký přebývá. To je tak v třiceti. Ve 40 letech je defektních už víc než 90% oocytů! Víme, že každý měsíc dozraje a ovuluje (uvolní se z vaječníku) obvykle jen jeden oocyt a je otázkou naprosté náhody, zda je to ten dobrý, euploidní, nebo defektní, aneuploidní. Ta druhá varianta je, jak z řečeného vyplývá, častější a její pravděpodobnost stoupá s věkem ženy. Co se stane, když se uvolní ten špatný oocyt? Ten se oplodní spermií také, což o to, ale zárodek má jen minimální šanci dospět až k porodu (když se mu to podaří, narodí se postižené dítě, hovoříme pak o syndromech, které nesou obvykle jméno toho, kdo je popsal: Down, Patau, Edwards, Turner...). Většinou (ve více než 99%) má ovšem vadu takovou, že je neslučitelná s dalším vývojem a embryo odumírá. V naprosté většině zanikne dokonce dávno předtím, než ženu vůbec napadne, že je těhotná, během prvních desítek hodin nebo nejvýše několika dní po oplození, a těhotenství se nijak neprojeví. Někdy je ovšem i takové defektní embryo relativně vitální a odumře až později, kdy už žena své těhotenství zaznamenala. Skoro vždycky je to do konce 3. měsíce. To je pak ten potrat, o kterém tady píšeme.
Když píšu „embryo“, musíme si uvědomit, že to, co si pod tímto slovem většina lidí představuje, tedy ten malý človíček, tam většinou ani není. Genetický defekt je obvykle tak velký, že se nic podobného ani nevyvine a v děloze je jen placenta a prázdné plodové obaly. Tomu se pak říká afetální vejce. (Na vysvětlenou: podivný výraz „plodové vejce“ nemá nic společného s oním ženským "vajíčkem", tedy zárodečnou buňkou. Je to terminus technicus, kterým se označuje obsah těhotné dělohy zahrnující plod, placentu, plodovou vodu, to vše obaleno plodovými obaly; má to opravdu vejčitý tvar. Afetální vejce je pak takové, které neobsahuje ten plod.)
Obecně je tedy časný zánik těhotenství mnohem obvyklejším ukončením těhotenství, než porod. Většinou, jak již bylo řečeno, aniž by se vůbec těhotenství rozpoznalo (tomu se říká „subklinický potrat“), méně často až poté, kdy se o těhotenství ví, pak se jedná o samovolný potrat v I. trimestru, o kterém je tento článek.
Samovolným potratem končí v průměru tak asi 15 - 20% všech rozpoznaných těhotenství; to je celkem hodně a u žen po 35. roce věku je to ještě více. Každého napadne otázka: dá se potratu nějak zabránit? Z uvedeného logicky plyne, že nedá, je o něm totiž neodvolatelně rozhodnuto už v okamžiku, kdy spermie oplodní oocyt.
Ale jak je to s tou nešťastnicí z úvodu, která potratila poté, co ji ten její opilec zmlátil a srazil se schodů? Lidský duch má sklon k hledání příčinných souvislostí. Což o to, možná je to právě vlastnost, která člověka dovedla k výšinám poznání, na kterých se nyní nachází, ale občas ho také dovede na scestí. Tak je to i v tomto případě: neslavný konec těhotenství s tou fackou téměř jistě nesouovisí. Bylo nepochybně odumřelé již předtím a ta nešťastnice by potratila stejně, jen možná o pár dní později, i kdyby byl její manžel sebevzornější.
Diagnóza
První příznak, kterým se zánik těhotenství projeví, je vždy krvácení z rodidel. To je známka, že děloha začala odumřelou tkáň vypuzovat a k tomu dojde obvykle ne dříve než za 2 týdny po odumření těhotenství. Ovšem ne každé krvácení je příznakem odumření gravidity, dokonce ani většinou není. Asi pětina žen nějak krvácí i v průběhu zcela normálního, živého a prosperujícího těhotenství a takové krvácení není spojené s jakoukoliv poruchou dalšího vývoje těhotenství a žádná léčba není nutná. Zdůrazňuji, že sama těhotná ty dvě varianty rozeznat nemůže. Ani intenzita krvácení nám o další prognóze mnoho neřekne; jsou ženy, ze kterých padají krevní sraženiny jako pěst a těhotenství je zcela v pořádku, a naopak i slaboučké zašpinění může být velmi neblahým příznakem.
Dnes, když je ultrazvuk dostupný skoro vždycky a všude, se ovšem o neblahé prognóze těhotenství dozvíme často dříve, než se stačí nějak projevit. Pro takovou situaci se vžil název zamlklý neboli nevypuzený potrat. (Užívá se anglického výrazu „missed abortion“, který si tuzemští gynekologové ve svém slangu zčeštili na „mišák“.) Zamlklý potrat je tedy takový případ odumřelé gravidity, o kterém jsme se dověděli dřív, než si příroda pomohla sama.
Léčení
Dříve se jakékoliv krvácení v I. trimestru gravidity označovalo diagnózou „hrozící potrat“ a takové ženy se zhusta hospitalizovaly a těhotenství se „udržovalo“. Z toho, co jsme řekli, je jasné, že nejen takový postup, ale i samotný název té diagnózy je nesmyslný: buď je těhotenství živé, nic nehrozí a není tedy proč udržovat, nebo je odumřelé, a není co udržovat. A to jediné, co pro ženu lékař udělá, je to, že vyšetří ultrazvukem a řekne, která varianta je správně. Banalita této (pravdivé) úvahy je ovšem tak bolestná, že ji málokdo snese, a proto se často činí nějaké léčebné úkony, které lékaři uplynulých staletí charakterizovali latinským úslovím „ut aliquid fieri videatur“ (doslova přeloženo: aby to vypadalo, že se něco dělá). Těhotná se přijme k hospitalizaci a nařídí se jí klid na lůžku (nikdy se neprokázalo, že by to mělo nějaký efekt), začnou se podávat hormony ze skupiny progestinů, např. Utrogestan (o jejich léčebném významu v začátku těhotenství se velmi pochybuje) a oblíbené jsou také léky „proti krvácení“, zejména Pamba, a Ascorutin (to je už naprostý nesmysl: krvácení je jen příznakem a léčba příznaku osud těhotenství změnit nemůže). Společným a pravděpodobně jediným kladem všech těchto opatření je, že jsou neškodná a vykazují tzv. placebový efekt. Těhotná se uklidní, krvácení (bylo-li těhotenství v pořádku) po čase ustane a žena je vděčna svým lékařům, že jí to vymodlené těhotenství „udrželi“.
Pokud se ovšem zjistí ultrazvukem, že plod je odumřelý (nemá srdeční činnost), nebo v plodovém váčku vůbec není, nemá smysl provádět žádné zastírací manévry a předstírat léčbu, zbývá jen rozhodnout, jak záležitost co nejšetrněji vyřešit. Pokud jde o malé těhotenství tak do 6. týdne, je někdy lepší nechat přírodu, ať si pomůže sama a ten odumřelý „produkt početí“ (opět poněkud cynický odborný termín) děloha vypudí. Odbude se to obvykle nějakým silnějším krvácením a bolením v podbřišku. Větší těhotenství ovšem v takovém případě bývá lepší ukončit umělým vyprázdněním děložní dutiny, tomu se mezi gynekology říká „revize děložní dutiny“ (v lékařských zprávách pak tento výkon vystupuje pod zkratkou RCUI, to je akronym latinského „Revisio Cavi Uteri Instrumentalis“). Není to sice absolutní medicínský imperativ, i větší těhotenství by odešlo samovolně, ale bylo by to nepříjemné, bolelo by to hodně, krvácení by bylo silnější, ne sice tak, aby ohrožovalo život, ale dost velké, aby tu ženu vyděsilo a hlavně: přišlo by to vše určitě v tu nejnevhodnější dobu.
Nebývá úplně lehké a příjemné u ultrazvuku těhotné ženě oznámit, že tentokrát to v kočárku neskončí. Ta se obvykle rozpláče (což je ovšem pochopitelné) a lékař si musí dát záležet, aby se tvářil přiměřeně empaticky; jednou mě jedna pacientka na internetu velmi zkritizovala, že jsem jí tuto neblahou novinu sdělil „příliš chladně“. K tomu bych chtěl říci jen toto: nečekejte, prosím, že s vámi váš lékař bude plakat (pokud ovšem není z těch, kteří vykonáváním lékařského povolání jen maří svůj pravý talent herecký). Samovolné odumření gravidity v nějakém tom 8. týdnu je pro gynekologa totiž v kontextu ostatních těhotenských komplikací celkem banalita a krom toho ví, že je to nesrovnatelně lepší varianta, než pak přerušovat těhotenství ve 4. měsíci pro těžkou vrozenou vadu nebo dokonce porodit postižené dítě.
Ještě horší pro lékaře je otázka, která zákonitě přijde hned poté: „...a proč?“ Z toho, co jsem napsal v teoretickém úvodu, musí být jasné, že odpovědí nejupřímnější a nejbližší pravdě by bylo pokrčení ramen. Prostě se oplodnil oocyt s náhodnou genetickou vadou (vada mohla být i ve spermii, ale to je méně obvyklé). Někdy se to tak stává... Běda, jednou jsem nějaké pacientce popravdě řekl, že je to jen taková „blbá náhoda“, a nepřejte si slyšet, co jsem se o sobě dočetl na nějakém fóru... Upřímnost v tomto případě nebývá oceňována, pacienti nechtějí lékaře, který neví proč, a bodují u nich ti, kteří vždy a za všech okolností vědí všechno.
Prevence
Jestli se někdo smíří s tím, že potrat se nedá „léčit“, už málokdo je ochotný si připustit, že se nedá nic udělat proto, aby se totéž nestalo příště. A popravdě řečeno moc se udělat nedá.
Každého napadne klid na lůžku. Přece když těhotná bude ležet, tak z ní to dítě prostě vypadnou nemůže! Tak tahle metoda péče o „rizikové“ těhotenství je jedna z mála, které se seriózně vědecky zkoumaly. Proto se ví, že nemá význam naprosto žádný. Ani v pozdějších fázích těhotenství, natož v jeho začátku. Dokonce se zdá, že pokud nějaký vliv má, tak negativní! Jsou studie, které naznačují, že čím více se těhotná namáhá, tím dopadne těhotenství lépe.
Laici si často hodně slibují od různých vitamínů a toho využívají (možná spíš zneužívají) různé farmaceutické firmy, které vyrábějí a většinou docela draze prodávají různé vitamínové směsi, některé jsou dokonce speciálně určené pro první trimestr nebo pro ženy plánující otěhotnění... Jejich efektivita ovšem nikdy prokázaná nebyla a velmi pravděpodobně také žádná není. Snad jen populární kyselina listová možná jakýsi význam má, ale pravděpodobně nikoliv jako prevence samovolných potratů. (Metabolity této sloučeniny, tzv. foláty, se skutečně účastní procesu oprav DNA v jádře buňky a předpokládá se jejich možná účinnost v prevenci rozštěpových vad v oblasti obličeje a páteře). Proč je v těch větách tolik „snad“ a „možná“? Protože se jedná o látky volně prodejné, mající statut výživových doplňků (nikoliv léků), výrobce tedy nemusí prokazovat jejich skutečnou účinnost, reklama na ně není nijak omezena a představují skvělý obchodní artikl. Najít v prostředí tak mocných marketingových tlaků vědeckou pravdu skoro není možné.
Pokud jde o další možnosti prevence (někdy spíš „prevence“), pojednává o nich další kapitola o opakovaném potrácení.
Opakované potrácení
Složitější situace nastává, pokud potratem v prvním trimestru skončí více těhotenství po sobě. Příslušníci chicagské mafie ve 30. letech prý říkávali, že když potkáš člověka jednou, je to náhoda, když dvakrát, je to zatracená náhoda a když třikrát, že za tím zlý úmysl. Dalo by se to parafrázovat i pro tuhle problematiku. Když žena potratí jednou, je to náhoda (dojde k tomu s pravděpodobnosti 0,2, tedy 20%). K potratu dvakrát po sobě dojde s pravděpodobností 0,2 x 0,2 = 0,04, tedy 4% (to je ta „zatracená náhoda“). Když žena potratí třikrát, asi to opravdu jen ta náhoda není a v takovém případě se začíná příčina potratů už vyšetřovat.
Opakované potrácení je celkem vzácné a pravděpodobně je za ním jiná příčina, než za těmi náhodnými ztrátami, o kterých jsem psal dosud: tedy že těhotenství nejprve odumře v důsledku náhodné vrozené vady a děloha teprve potom nekrotickou tkáň vyloučí. Zejména když chybí to charakteristické pořadí (nejprve vymizení srdeční akce a za dva týdny krvácení a potrat), je logické, že to bude nějak jinak. Právě nedávno jsem měl případ, kdy žena v 8. týdnu krvácela a krátce nato potratila, a to již asi potřetí nebo počtvrté, navzdory tomu, že těsně předtím byla prokazatelná srdeční aktivita embrya. V tomto případě byla příčina určitě jiná. Jenže tady se dostaneme do velikého problému: skutečnou příčinu opakovaných samovolných potratů najdeme málokdy. Už jen proto, že nevíme, kde máme hledat.
Co se vlastně všechno dá vyšetřit, v čem všem by to mohlo být?
1. Genetika
Genetická příčina samovolného potratu znamená, že některý z rodičů je nosičem nějaké vady, nějaké mutace, která se u něj samotného třeba ani neprojevuje, protože je u něho tzv. balancovaná (například co mu na jednom chromozomu chybí, na jiném mu přebývá), ale jím zplození potomci mají tuto vadu nebalancovanou a projeví se tak u nich vada neslučitelná se životem nebo dokonce vůbec se vznikem embrya. Zní to logicky, ale ze své zkušenosti musím říci, že bych snad na prstech (jedné ruky) spočítal ty páry s opakovaným potrácením, kde se nějaké takové vysvětlení našlo. A to dokonce i v případech, kdy to bylo skoro jasné. Metody rozboru chromozomální výbavy buněk jsou totiž dosti hrubé, zůstávají na úrovni chromozómů a nemohou jít až na úroveň jednotlivých genů (pokud nevíme přesně, co hledáme, a to v tomto případě nevíme). Navíc i když se genetická příčina najde, není vždy možná pomoc, pomineme-li použití dárce zárodečných buněk.
2. Imunologie
Že těhotenství představuje spletitý imunologický problém víme. V těle matky je přítomna cizorodá tkáň, kterou její organismus nesmí odvrhnout, jako by to udělal třeba s transplantovanou ledvinou (kdybychom tomu farmakologicky nebránili). Ví se, že v celém procesu otěhotnění hrají imunologické mechanismy důležitou, možná zásadní roli, ale háček je v tom, že blíže o tom nevíme nic. Imunologové sice přinášejí zajímavé poznatky o imunologii těhotenství, i v naší republice máme význačná pracoviště, která se tím zabývají, ale bohužel naše poznání je stále velmi daleko od praktického využití. Nevzpomínám si že by složité a dlouhé vyšetřování na imunologickém pracovišti vyústilo v něco jiného než pětimiligramovou tabletku Prednisonu (hormon, blokující imunitní odpověď organismu) užívanou jednou denně, o níž zase jistý odborník prohlásil, že kdyby se místo polykání házela z okna, dosáhlo by se zhruba stejného účinku. I já mívám pochybnosti, zda byl diagnosticko-terapeutický hřebíček v takovém případě správně uhozen na hlavičku. Ale prednison v této dávce jistě neškodí, je levný a hlavně naplňuje ono latinské „ut aliquid...“. Tak proč ne. Jen si říkám, že tuhle léčbu bychom mohli dát každému, i bez ztrácení času náročným vyšetřováním...
3. Trombofilní mutace
Některá imunologická a genetická pracoviště přísahají na diagnostiku tzv. trombofilních mutací, poruch, která způsobují zvýšenou srážlivost krve. Představa je pak taková, že v placentě se tvoří sraženiny, cévy se ucpávají a zárodek zahyne. Léčba pak má podobu denního podávání tzv. nízkomolekulárního heparinu (Clexane, Fraxiparine, Zibor atd.), a to už není taková legrace jako ten prednison, protože se to musí podávat každý den injekčně, může to mít řadu komplikací a je to docela drahé. Což o to, kdyby člověk byl přesvědčený, že to k něčemu je... Jenže většina odborníků si myslí že to k ničemu není a žádné nezvratné důkazy o efektivitě podány nebyly. Já patřím k těm skeptikům. Ale když v tom dvaačtyřicetiletá dosud bezdětná žena otěhotněvší v důsledku osmého pokusu o mimotělní oplodnění vidí svou spásu, nemám srdce jí to vyvracet.
4. Vrozené vady dělohy
Ty se dříve z potrácení obviňovaly, pokoušeli jsme se je nějak operačně napravovat, dnes víme, že je to krok špatným směrem. Pokud způsobují potrácení, tak až v pozdějších fázích těhotenství.
5. „Hormonální dysbalance"
Podle tohoto konceptu se předpokládá porucha placentace (vývoje placenty a jejího spojení s dělohou) vlivem nedostatečné tvorby hormonu progesteronu takzvaným žlutým tělískem ve vaječníku. Vyšetřovat to je obtížné; hladina progesteronu, podle které bychom mohli posuzovat funkci žlutého tělíska, má tak široké rozmezí normálních hodnot a tak se individuálně liší, že těžko říci, co je v tom konkrétním případě moc a co je málo. Jednodušší je prostě ten progesteron rovnou dát jako léčebný pokus; přípravek Utrogestan je k mání, není drahý, určitě neškodí, snadno se podává... Fakt je, že ke skutečnému významu i této léčby jsou odborníci (já také) trochu skeptičtí, ale ... ut aliquid fieri videatur. Někdy to zafunguje a ta paní nepotratí. Zda by to bez té léčby dopadlo stejně ... těžko říct. Vzpomínám si na jednu pacientku, bezdětnou, přišla proto, že potratila sedmkrát po sobě! Té jsem ten hormon dal (tehdy to byl allylestrenol, čistý progesteron nebyl k mání) a ona opravdu donosila zdravé dítě (později ještě jedno, to už, myslím, i bez hormonů). Byla to zásluha té hormonální léčby? Taky těžko říct. Upřímně řečeno si tím úplně jistý nejsem (i když jsem to té paní nevyvracel) a není vyloučeno, že těch sedm potratů předtím byla prostě jenom zatraceně, ale zatraceně velká smůla...
Závěr
Vidím, že jsem pozapomněl na slova A. P. Čechova, jenž kdysi poznamenal, že „stručnost je sestrou talentu“, a článek je proto nestravitelně dlouhý. Neboť tedy předpokládám, že většina čtenářek (i čtenářů) už zapomněla, co bylo na začátku, pokusím se hlavní body shrnout do hesel:
- Naprostá většina samovolných potratů v prvních 3 měsících těhotenství je věc náhodná, neříká nic o osudu dalšího těhotenství a krom krátkého poplakání si nezaslouží velkého smutku. Skončí tak 15-20% těhotenství (čím je žena starší, tím více) a nedá se tomu zabránit.
- „Léčit“ jakkoliv krvácení v časném těhotenství nemá smysl. Potratu se zabránit nedá. Buď to dopadne dobře nebo špatně, ale o tom je už dávno rozhodnuto a žádná léčba osud těhotenství nezmění.
- Prevence samovolných potratů neexistuje (krom snad neodkládání těhotenství do vyššího věku), klid na lůžku je zbytečný, vitamíny jsou vyhazováním peněz.
- Opakované potrácení (třikrát a více po sobě) má obvykle trochu jinou problematiku, bohužel nevíme většinou jakou. Naštěstí to není časté.
- A úplně něco jiného jsou potraty těhotenství po ukončení třetího měsíce. Jenže tam taky obvykle na otázku „proč?“ odpovědět neumíme. (A tedy tím méně na otázku „jak?“)